e-MOSチェック　入力フォーム



こちらでは、e-MOS（マットレスのオーダーシステムのこと）をご活用いただくため、 寝姿勢・健康状態・体型を入力いただくフォームです。 各項目にお答えいただくだけで、お客様に最適なマットレスをお調べしてご提案いたします。 どうぞ、お気軽にご利用ください。


お客様情報
お名前
年齢 歳
都道府県
性別 男 　　　 女
Q1.目が覚めた時のあなたの寝姿勢は？
Q2.睡眠中に痛みやしびれを感じる部分は？
Q3.睡眠中に目が覚める回数は？
Q4.睡眠中に汗をかきますか？
Q5.入眠に必要な時間は？
Q6.朝の目覚めは？
Q7.現在ご使用中のマットレス、敷布団の使用年数は？
Q8.現在の健康状態について
Q9.睡眠薬を利用することがありますか？
Q10.日中眠たくなることがありますか？
Q11.マットレス全体のお好みの硬さは？
Q12.現在使用中のマットレスの硬さは？

以下は必須項目です。全ての項目に入力して下さい。



身長 cm
体重 kg
肩周り cm
バスト（胸周り） cm
ウエスト（腰周り） cm
ヒップ（尻周り） cm
ふくらはぎ周り cm
足首周り cm




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